IDEAS QUE BULLEN

A mi cada vez que en una reunión el jefe dice que nos hemos reunido para analizar una pifia con el objetivo de aprender de nuestros errores y sacar conclusiones y no para buscar un culpable, me echo a temblar. Me viene a la mente un Jesucristo crucificado con la cara de alguno de nosotros, y pienso inmediatamente: “Aquí va a haber sangre”.

Lo que he aprendido en todos estos años es que, en cualquier crisis, minicrisis, accidente, cuasi accidente, etc. no se libra nadie de ser corregido, bien por la pifia en la parte que les corresponde, o por una respuesta lenta, equivocada (típico “yo creía que…”), o por le menos porque podían haberlo hecho mejor. De ahí la importancia de los ejercicios, simulaciones y demás parafernalia. Cuanto más mecanizados estén los procedimientos y la respuesta en caso de problemas, mejor. No hay que pensar, especialmente al inicio. Por eso los estadounidenses inventaron las listas de comprobación y los gráficos de toma de decisiones. Curiosamente, parece que las primeras checklist o listas de comprobación las desarrolló Boeing para su primer avión llamado fortaleza volante (el B-299), construido justo antes de la 2ª guerra mundial. Boeing aparece más adelante en esta entrada.

Todos sabemos que cualquier accidente es consecuencia de una serie de eventos que considerados individualmente no provocan un desastre, pero alineados o coincidentes, patapúm.

El primero que recuerdo es el del petrolero PETRAGEN ONE que explotó cuando descargaba nafta en el pantalán de la refinería de San Roque, Bahía de Algeciras, allá por Julio de 1985. Otro petrolero cargando gasolina también reventó, el CAMPONAVIA, que se encontraba justo al otro lado del pantalán.

Resultado 33 muertos, porque el PETRAGEN ONE no usó el sistema de gas inerte mientras vaciaba los tanques de carga.  A medida que se descarga se llenan los tanques con gas inerte precisamente para evitar explosiones. El gas inerte era obligatorio para el PETROGEN ONE desde el año 1981 ya que era un buque de más de 20.000 toneladas de peso muerto. La gestión de emergencias en esos años estaba en paños menores. No hace falta ensañarse (el puerto no tenía plan de emergencias, las mangueras de los bomberos no servían en la terminal, fallaron las comunicaciones, ambulancias y camiones de bomberos colapsaron el pantalán y no podían dar la vuelta, etc.). Este caso fue sobreseído sin juicio a pesar de que el juzgado de 1ª Instancia apuntó a varios responsables, entre ellos el propio buque, la refinería y la autoridad marítima, en distinta medida. Ni la INTERPOL pudo encontrar a los armadores del buque, y de los tripulantes que pudiesen ser encausados (capitán, 1er oficial o jefe de máquinas) quedó poco. Por eso se libraron. Ya estaban muertos.

Cronológicamente el siguiente accidente que seguí con curiosidad fue el del vuelo 5022 de SPANAIR que se estrelló en Barajas a los pocos segundos de despegar en agosto de 2008. En este caso murieron 154 personas, incluyendo todos los tripulantes; solo 18 personas sobrevivieron.

Los pilotos del avión fueron considerados únicos responsables penales. Menos mal que estaban muertos; mientras tanto MAPFRE ha pagado unas cuantas indemnizaciones.

El caso trajo mucha cola, y tanto familiares como asociaciones profesionales retaron los informes de la comisión de accidentes de aviación civil (que se demoró 3 años cuando se supone que debe emitirse en un solo año) y de los distintos juzgados. Al final, se crea una comisión de investigación en el congreso en 2018 cuyas conclusiones – demoradas por convocarse elecciones tras la moción de censura a Rajoy – no llegan hasta 2021. Nadie duda de que los pilotos la pifiaron, pero este resumen de hechos comprobados hace pensar que la investigación del accidente y el juicio se quedaron algo cojos:

• Era el segundo intento de despegue del avión por culpa de una alerta en una sonda de temperatura. Esto les obligó a volver y el avión fue revisado (la historia del personal de mantenimiento). Los técnicos pensaron que era un fallo exclusivo de una sonda, sin la cual se puede volar de acuerdo con los manuales de Boeing, por lo que la desconectaron.
• Los pilotos olvidaron configurar para despegue las aletillas de las alas (flaps y slats); eso que vemos que se mueve en las alas al aterrizar y despegar. Ya habían pasado la lista de comprobación una vez, no lo hicieron por segunda vez.
• Los aviones llevan un Sistema llamado TOWS (Take-Off Warning System) que alerta a los pilotos de que el despegue debe abortarse. Por ejemplo, si los flaps y/o slats no están bien configurados. Curiosamente, este sistema está conectado al mismo relé que la sonda anterior. El TOWS no funcionó, y aun después de la investigación no se aclaran porqué (dicen que por culpa de los de mantenimiento, un misterio).
• SPANAIR estaba en crisis y los pilotos y técnicos de mantenimiento muy presionados por cumplir horarios.
• El Certificado de Aeronavegabilidad del avión siniestrado, basándose en la Circular 11-19B, fue extendido graciosamente. Existen dudas sobre la fecha en que dicha circular entró en vigor dado que no aparecía la versión firmada, hay serias dudas sobre su legitimidad. La circular es/era de la Dirección General de Aviación Civil.
• Boeing y su modelo MD-82 había tenido en otros aparatos fallos en la alarma TOWS. La entidad Boeing, no pudo o quiso acreditar las causas de estos fallos. En total, 72 accidentes/incidentes graves por culpa del TOWS. De hecho, en el informe de un accidente similar ocurrido en Estados Unidos más de 20 años antes se indicaba la necesidad de poner un relé redundante para el sistema TOWS por su criticidad que nunca fue puesto.

Sobre la respuesta al accidente,

• Otra vez, como en el PETRAGEN ONE, se produjo un atasco en el acceso y las ambulancias tardaron más de media hora en alcanzar los heridos. Los bomberos hubieron de cortar una valla metálica.
• Las comunicaciones fueron un desastre, los móviles dejaron de funcionar. Por tanto, no hubo coordinación.
• El Plan de Emergencias fracasó, dicho por todos los que intervinieron en el lugar. Tanto es así, que el servicio de gestión aeroportuaria prohibió el paso de más ambulancias a las pistas del aeropuerto, donde llegaron a juntarse hasta 30 vehículos.

El último accidente lo tenemos grabado en la mente gracias a las imágenes y el video. Es el tren ALVIA de RENFE que descarriló cerca de Santiago de Compostela en Julio del 2013. Cogió una curva de 80 km/h a 190 km/h. Murieron 80 personas y hubo 145 heridos. La mayoría de los heridos no ha recibido indemnizaciones por parte de las aseguradoras de RENFE y ADIF. Para llorar de pena y vergüenza. La jueza del caso, este mismo verano les dijo: La obviedad de indemnizar es tal, que es realmente vergonzoso../.., el baremo de aplicación era el vigente en el momento de los hechos../.. estar aquí discutiendo euro arriba, euro abajo, es absolutamente vergonzoso../..

El juicio, todavía en curso 10 años después -la vista se cerró el 27 de Julio de 2023 pero aún no hay sentencia, tiene dos imputados: el maquinista y el jefe de seguridad de ADIF (Administrador de Infraestructuras Ferroviarias). Lo curioso es que la fiscalía ya no considera al jefe de seguridad de ADIF como imputado; ha cambiado el criterio a última hora. Como dice nuestro líder, ¿La fiscalía de quien depende?

En la foto de abajo no os perdáis el detalle del vagón del tren que aparece encima del muro.

No está en cuestión que el maquinista se despistó, erró la curva, y descarriló el tren. Para eso no hace falta una comisión de investigación. Los hechos son tozudos, y pasar la escoba debajo de la alfombra aflora cosas que nadie quería que se supiesen. Por ejemplo:

• La ruta del Alvia era compleja por la existencia de diferentes reglas de operación del tren en función del tramo (vamos, como si te cambian de coche manual a automático cada 100 km).
• La seguridad del tren en ese tramo, aparte del buen hacer del maquinista, contaba con un sistema de los años 70, que se considera un apoyo a la conducción. El otro sistema, que originalmente debía ser el instalado, hubiera frenado el tren automáticamente al entrar a semejante velocidad. Las disquisiciones sobre el porqué el último sistema no se instaló y qué se hizo para paliar su ausencia se pierden entre cientos de papeles.
• Además, aparte de la información en el libro de ruta del maquinista sobre la curva y la necesaria reducción de velocidad, la única señal del cambio del límite de velocidad aparece en un único punto junto a la curva, sin semáforos ni señales anteriores. Según los propios maquinistas, cada uno tenía una referencia específica para empezar a frenar.
• Se produjo una llamada telefónica directa al maquinista del ALVIA desde RENFE para comentar algo sobre vías a utilizar a su llegada a Pontedeume, llamada de 100 segundos de duración, que acabó 5 segundos antes del descarrilamiento. El maquinista activó entonces el freno de emergencia, ya tarde. El que hizo la llamada la negó en dos ocasiones distintas durante la investigación posterior.
• El teléfono corporativo donde recibió la llamada se debe contestar siempre. El tramo de marras atraviesa 32 túneles en 36 minutos. El maquinista ya no sabía dónde estaba.
• Era “vox populi” entre maquinistas y personal de RENFE que ese punto era muy peligroso, lo cual fue elevado en distintas ocasiones a distintas instancias.
• La Agencia Europea de Ferrocarriles en enero de 2016 hizo un informe devastador sobre el informe oficial de la española Comisión de Investigación de Accidentes Ferroviarios (CIAF). La calificaron de sesgada, falta de independencia de sus miembros, lagunas o ausencias totales en aspectos como como en la respuesta al accidente, el efecto del muro lateral o el incendio, se dice que el informe se centra en la causa directa (un error humano) y no responde a preguntas esenciales sobre las causas de fondo y la descripción de cómo la empresa -ADIF – gestiona los riesgos, responsabilidades en el proceso de toma de decisiones relativas a la seguridad, etc. La última frase del informe dice que se debe abrir una nueva investigación para revisar al menos las carencias detalladas en el informe. Nunca se hizo.

Conclusiones: en los dos últimos casos se echa la culpa a los pilotos y al maquinista única y exclusivamente. En el primer caso no hubo ni juicio. Ello me hace pensar que:

Los 3 accidentes son en verano. Igual el verano es propicio a las pifias, o hay más presión en los medios de transporte, o las personas se relajan, o el calor no te deja pensar con claridad.

En España eso de que los accidentes son una concatenación o coincidencia de distintos errores, fallos de sistemas, circunstancias y casualidades no cuela. Aquí buscamos un culpable, cuanto más débil mejor.

Los departamentos de seguridad, inspecciones, auditorías o los sesudos estudios de análisis de riesgo son prescindibles. Por tanto, ese personal es prescindible y el coste de gestión de las empresas sería mucho más barato y los billetes de avión y tren también.

Parte de ese ahorro debería ser para pilotos, maquinistas, cirujanos, anestesistas, ingenieros, mecánicos, marinos, y demás técnicos que hacen, firman, deciden, etc. El resto de los satélites de la empresa o servicios externos, lo dicho, prescindibles. Un maquinista cobra 2.300€ brutos al mes, y los pilotos ya no son lo que eran; por ejemplo, un comandante con experiencia ronda los 5.000€ en Air Europa.

Ojito con los coches autoguiados: el fabricante y demás empresas echaran la culpa al propietario si el coche se lleva a alguien por delante. Ya encontrarán el modo de que pagues el pato.

Recordad esto, cuando en España asistáis a una reunión para revisar lo que ha ido mal en algún fregado y digan eso de que no es para buscar culpables, id preparados.

Dedicado a los que llevan el timón. Son los que pagaran la fiesta, aunque lleven 16 horas sin descansar, hagan 4 cosas a la vez, les estén llamando para llegar a tiempo y encima se quejen de que consumen mucho combustible. Y todavía el informe mensual sin enviar, informe que no se lee nadie.